jayapurnama.com – Jakarta, BPJS dan asuransi swasta mulai terhubung melalui skema Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) atau Coordination of Benefit (CoB). Skema ini memungkinkan peserta menggabungkan manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan asuransi komersial saat memperoleh layanan di rumah sakit.
Program tersebut resmi dimulai melalui penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS) perdana yang melibatkan lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit pada Kamis, 3 September 2026. Implementasi KAPJ diharapkan berlangsung menyeluruh paling lambat akhir 2026.
Melalui skema ini, biaya layanan kesehatan dapat dibagi antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi komersial sesuai ketentuan yang berlaku. Masyarakat, penyelenggara jaminan, dan rumah sakit diharapkan memperoleh manfaat dari mekanisme pembiayaan yang lebih terkoordinasi.
Bagaimana skema BPJS dan asuransi swasta berjalan?
Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Iwan Pasila menjelaskan bahwa peserta yang dapat menggunakan skema ini harus memenuhi dua syarat. Mereka perlu memiliki polis asuransi komersial dan tercatat sebagai peserta aktif JKN.
Layanan tersebut hanya berlaku di rumah sakit yang telah bergabung dalam kerja sama KAPJ. Karena itu, kepesertaan pada BPJS Kesehatan dan kepemilikan polis asuransi swasta belum otomatis membuat seluruh rumah sakit dapat menerapkan koordinasi manfaat.
Peserta yang datang ke rumah sakit dengan rujukan dari klinik dapat memperoleh pembagian tanggungan biaya. Dalam kondisi ini, BPJS Kesehatan menanggung hingga 75% biaya layanan. Sisa biaya kemudian ditanggung oleh perusahaan asuransi komersial sesuai aturan dalam polis dan ketentuan kerja sama.
Selain melalui rujukan, peserta juga dapat langsung mengakses rumah sakit tertentu tanpa harus selalu memperoleh rujukan dari klinik. Jalur ini tetap mensyaratkan kepemilikan polis asuransi komersial serta status aktif sebagai peserta JKN.
Aturan biaya jika peserta datang tanpa rujukan
Peserta yang datang langsung ke rumah sakit tanpa rujukan tetap dapat menerima layanan dalam skema KAPJ. Namun, pembiayaan pada kondisi tersebut ditanggung oleh perusahaan asuransi komersial.
Batas manfaat dalam skema tanpa rujukan mencapai maksimal 250% dari tarif yang menjadi dasar perhitungan. Besaran manfaat tetap mengikuti ketentuan polis dan aturan yang berlaku, sehingga peserta perlu memahami cakupan perlindungan sebelum menggunakan layanan.
Perbedaan mekanisme antara layanan dengan rujukan dan tanpa rujukan membuat peserta perlu memperhatikan prosedur saat berobat. Status kepesertaan JKN, keaktifan polis, serta rumah sakit tujuan menjadi bagian penting dalam proses pemanfaatan layanan.
Skema ini tidak berarti semua biaya akan selalu dibayar penuh oleh salah satu pihak. Pembagian tanggungan tetap bergantung pada jalur layanan, tarif dasar, ketentuan polis, dan kerja sama antara rumah sakit, BPJS Kesehatan, serta perusahaan asuransi.
Rumah sakit mendapat insentif lebih besar
KAPJ juga menawarkan keuntungan bagi rumah sakit yang bergabung. Sebelumnya, rumah sakit disebut memperoleh pembayaran setara 100% tarif BPJS Kesehatan.
Melalui kerja sama tersebut, nilai klaim yang diterima rumah sakit dapat mencapai hingga 2,5 kali lipat dari tarif BPJS Kesehatan. Nilai ini diharapkan menjadi insentif tambahan bagi fasilitas kesehatan untuk masuk ke dalam ekosistem koordinasi manfaat.
Dengan adanya insentif tersebut, rumah sakit memiliki alasan finansial untuk memperluas kerja sama dengan perusahaan asuransi dan BPJS Kesehatan. Namun, pelaksanaan layanan tetap mengikuti perjanjian yang disepakati oleh setiap pihak.
Target perluasan kerja sama hingga akhir 2026
OJK berharap seluruh perusahaan asuransi dapat bekerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit hingga akhir 2026. Perluasan ini dinilai penting agar manfaat KAPJ dapat diakses lebih banyak peserta di berbagai fasilitas kesehatan.
Iwan Pasila menyampaikan bahwa perusahaan asuransi yang tidak memiliki PKS pada akhir tahun tidak diperbolehkan menjual produk asuransi kesehatan. Ketentuan tersebut menunjukkan pentingnya kerja sama antara perusahaan asuransi dan rumah sakit dalam penerapan skema ini.
Meski demikian, penerapan di lapangan akan bergantung pada jumlah perusahaan asuransi dan rumah sakit yang telah menandatangani PKS. Peserta perlu memastikan terlebih dahulu apakah rumah sakit yang dituju sudah masuk dalam jaringan KAPJ.
Hal yang perlu diperhatikan peserta
Sebelum menggunakan layanan, peserta sebaiknya memastikan status aktif JKN dan polis asuransi komersial. Peserta juga perlu memeriksa rumah sakit yang terlibat dalam kerja sama serta memahami ketentuan manfaat pada polisnya.
- Pastikan kepesertaan JKN masih aktif.
- Pastikan polis asuransi komersial masih berlaku.
- Periksa apakah rumah sakit tujuan telah bergabung dalam KAPJ.
- Pahami perbedaan layanan dengan rujukan dan tanpa rujukan.
- Perhatikan batas manfaat serta tarif yang menjadi dasar perhitungan.
Dengan memahami prosedur tersebut, peserta dapat mengurangi risiko kendala saat mengajukan layanan atau klaim. Koordinasi antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta diharapkan membuat akses layanan kesehatan lebih terintegrasi sekaligus memberi kepastian bagi rumah sakit.
